A közgyógyellátás formái, igénylési menete és a gyógyszerkeret működése

A krónikus betegséggel élő személyek és családjaik számára a rendszeres gyógyszervásárlás és a gyógyászati segédeszközök beszerzése jelentős havi anyagi terhet jelenthet. A magyar szociális és egészségbiztosítási rendszerben a közgyógyellátás intézménye hivatott arra, hogy a rászoruló vagy meghatározott egészségi állapotú betegek számára átvállalja a rendszeres gyógyító ellátások költségeinek egy részét vagy egészét.

Bár a közgyógyellátás támogatási formaként széles körben ismert, az igénylés pontos jogcímei, a hatósági eljárás lépései és a megállapított gyógyszerkeret felhasználási szabályai sok esetben tisztázatlanok az érintettek előtt. Az alábbiakban részletesen összefoglaljuk a közgyógyellátás adminisztratív működését.

A közgyógyellátás jogcímei: alanyi és normatív alapok

A közgyógyellátásra való jogosultságot a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény szabályozza. A jogszabály alapvetően két fő kategóriát különböztet meg: az alanyi és a normatív jogcímet.

1. Alanyi jogcímen megállapított közgyógyellátás

Az alanyi jogcím lényege, hogy a jogosultság közvetlenül a beteg meghatározott szociális vagy egészségügyi státuszán alapul, és nem függ a családi jövedelem nagyságától. Alanyi jogon jogosult többek között – a teljes lista a szociális törvényben (Szt. 50. §) olvasható –:

• a nevelésbe vett vagy átmeneti gondozásban lévő gyermek,
• a hadigondozottak és a nemzeti gondozottak meghatározott köre,
• bizonyos rokkantsági és egészségkárosodás miatti ellátásokban részesülők,
• a magasabb összegű családi pótlékra jogosultak egy része.

A pontos feltételeket (például hogy melyik ellátás jogosít és milyen időponttól) a járási hivatal vizsgálja, ezért érdemes előre rákérdezni.

Alanyi jogcímen történő igénylés esetén, amennyiben a kérelmező nem tart igényt egyedi gyógyszerkeret megállapítására (csupán az alapvető gyógyító ellátásokat kívánja igénybe venni), a felírt gyógyszerek költségének részletes háziorvosi igazolása nem minden esetben szükséges.

2. Normatív alapon megállapított közgyógyellátás

A normatív alapú közgyógyellátást azok a krónikus betegek igényelhetik, akik nem tartoznak az alanyi kategóriák közé, de szociálisan rászorultak és rendszeres gyógyszerköltségeik meghaladják a törvényben meghatározott küszöbértéket.

A normatív jogosultság megállapításához két feltételnek kell egyidejűleg teljesülnie:

• Költségfeltétel: a háziorvos által igazolt havi rendszeres gyógyító ellátási költség meghaladja a szociális vetítési alap 10 százalékát.
• Jövedelmi feltétel: a családban az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg a vetítési alap 105 százalékát, egyedül élőnél a 155 százalékát.

A vetítési alap összegét jogszabály határozza meg, és változhat, ezért az aktuális forintösszeget a kormányablakban vagy a járási hivatalnál kérdezd meg.

Az igénylés adminisztratív eljárásrendje

A közgyógyellátás megállapítása hatósági eljárás keretében történik. A folyamat lebonyolítása a kérelmező lakóhelye szerint illetékes járási hivatal (kormányablak) hatáskörébe tartozik.

Az igénylés menete a következő lépésekből áll:

Első lépés: A háziorvosi igazolás beszerzése

A kérelmezőnek fel kell keresnie a háziorvosát. A háziorvos a rendelkezésre álló kórelőzmény és szakorvosi javaslatok alapján kitölti a hivatalos igazolást a beteg havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletéről. Ebben pontosan feltünteti a rendszeresen szedett gyógyszereket, azok adagolását és a havi várható költséget. Az igazolás továbbításának módjáról (zárt borítékban kapod meg, vagy a rendelő küldi tovább) a háziorvosi rendelőben tájékoztatnak.

Második lépés: A kérelem benyújtása

A kitöltött hivatalos kérelem nyomtatványt a háziorvosi igazolással és a jövedelemigazolásokkal együtt kell benyújtani a járási hivatalnál vagy a kormányablakban. Alanyi jogcím esetén a jogosultságot megalapozó határozatot vagy igazolást is csatolni kell.

Harmadik lépés: a hatósági döntés

A járási hivatal megvizsgálja a kérelemben foglaltakat, és határozatban dönt a közgyógyellátásra való jogosultság megállapításáról vagy elutasításáról. Pozitív döntés esetén a jogosultság bekerül a nyilvántartásba.

A gyógyszerkeret összegét a háziorvosi igazolás alapján az egészségbiztosítási szerv állapítja meg, és a közgyógyellátási igazolványt is ő állítja ki. Az eljárás egyes lépései az évek során változtak, ezért a mindenkori menetről a járási hivatal ad pontos tájékoztatást.

A gyógyszerkeret szerkezete: egyéni keret és eseti keret

A közgyógyellátás keretében biztosított támogatás nem korlátlan összeget jelent, hanem egy éves keretösszeget, amely két különálló részből tevődik össze:

1. Egyéni gyógyszerkeret: Ezt az összeget a háziorvos által igazolt, rendszeresen szedett gyógyszerek tényleges ára alapján állapítják meg. Az egyéni keret terhére kizárólag a kérelemben szereplő, rendszeres terápia részét képező készítmények válthatók ki. Az egyéni keret havi összegének felső határát jogszabály rögzíti (a törvény szövege szerint havi 12 000 forint, amelyet a költségvetési törvény módosíthat).
2. Eseti keret: éves összege a törvény szerint 6 000 forint (ezt is a költségvetési törvény módosíthatja). Ez a keret az akut, nem tervezhető betegségek idején felírt gyógyszerek térítésére szolgál.

A keret felhasználása a gyógyszertárban történik: a közgyógyellátási jogcímen felírt vény kiváltásakor a támogatott összeg a keretet terheli. Hogy a vényt közgyógyellátás jogcímen írják-e fel, azt az orvos jelöli, ezért a rendelésen érdemes szólni, ha jogosult vagy.

A keretösszeg nyomon követése és az EESZT lekérdezés

Hogy éppen mennyi maradt a keretből, azt a gyógyszertárban a kiváltáskor meg tudják mondani. Érdemes megkérdezni, és a blokkokat évközben megőrizni, így magad is követheted, milyen ütemben fogy a keret.

Ha az egyéni keret év közben kimerül, a gyógyszerek a továbbiakban a szokásos térítési díjjal válthatók ki az új keretidőszak kezdetéig. Ha a terápiád tartósan megváltozott, kérdezd meg a háziorvost, kérhető-e a keret módosítása.

Érvényességi időtartam, megújítás és jogorvoslat

A közgyógyellátási jogosultság időtartama a jogcímtől függően alakul:

• Normatív alapon megállapított közgyógyellátás: A jogosultságot egységesen 4 évre állapítják meg.
• Alanyi jogon megállapított közgyógyellátás: a törvény szerint a jogosultság a megalapozó körülmény fennállásáig tart, de legalább négy évre szól; a részletekről a határozat rendelkezik.

Ha a kérelmet elutasítják, vagy nem értesz egyet a döntéssel, a határozat végén álló jogorvoslati tájékoztató mondja meg, hová és milyen határidőn belül fordulhatsz. Ezt a határidőt érdemes rögtön felírni, mert rövid lehet. Ha nem jogcímen, hanem méltányosságból szeretnél támogatást, arról a lakóhelyed szerinti önkormányzat (jegyző) tud tájékoztatni.

Tapasztalat szerint az igazolvány lejárta előtt legalább két hónappal célszerű elindítani az újbóli igénylési folyamatot a háziorvosnál és a járási hivatalnál, hogy a korábbi igazolvány érvényességének lejárta és az új határozat meghozatala között ne alakuljon ki ellátási rés.

A közgyógyellátás igénylése precíz adminisztrációs felkészültséget igényel. A háziorvossal való szoros együttműködés és a határidők pontos betartása lehetővé teszi, hogy a krónikus betegséggel élők zökkenőmentesen hozzáférjenek a számukra biztosított törvényes támogatáshoz.